兵庫支部 武田尾廃線跡ウォーキング参加申し込みフォーム

必要事項をご入力の上お申し込みください。

 

    お名前 ※必須

    フリガナ ※必須

    卒業年 ※必須

    学部 ※必須

    学部

    学科 ※必須

    学科

    血液型 ※必須

    生年月日 ※必須

    ご住所 ※必須


    (ハイフン「-」なしでご入力ください)

    メールアドレス ※必須

    連絡先(携帯TEL) ※必須


    ※下記、ご同伴者の住所、連絡先については、申込者と同じ場合は「同上」とお書きください。

     異なる場合は保険契約手続きに必須となりますので必ずご入力ください。

    ご同伴者様お名前(1)

    フリガナ

    血液型

    生年月日

    ご住所


    (ハイフン「-」なしでご入力ください)

    連絡先(携帯TEL)


    ご同伴者様お名前(2)

    フリガナ

    血液型

    生年月日

    ご住所


    (ハイフン「-」なしでご入力ください)

    連絡先(携帯TEL)


    ご同伴者様お名前(3)

    フリガナ

    血液型

    生年月日

    ご住所


    (ハイフン「-」なしでご入力ください)

    連絡先(携帯TEL)


    ご同伴者様お名前(4)

    フリガナ

    血液型

    生年月日

    ご住所


    (ハイフン「-」なしでご入力ください)

    連絡先(携帯TEL)

    確認

    確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。